Прикрепление онлайн

Сведения о ребенке:

Фамилия Имя Отчество

Например, Иванова Мария Алексеевна

Фамилия Имя Отчество (в винительном падеже)

Например, Иванову Марию Алексеевну

Дата рождения

Например, 01.01.2017

Пол

Выберите один из вариантов

Свидетельство о рождении или Паспортные данные ребенка

Указывается документ, удостоверяющий личность

Гражданство

Например, Российская Федерация

Место рождения

Например, Россия, Московская область, г. Щелково

Сведения о полисе ОМС (или временном свидетельстве)

 

Наименование организации

 

Дата выдачи

 

Место и дата регистрации (прописка)

Сведения из паспорта или свидетельства о регистрации ребенка

Дата регистрации

 

Фактический адрес, нужен для оказания помощи на дому, в случае отличия от места регистрации

 

Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия Имя Отчество

Например, Иванова Мария Алексеевна

Фамилия Имя Отчество (в родительном падеже)

Например, Ивановой Марии Алексеевны

Дата рождения

Например, 01.01.2017

Номер телефона

 

Основание представительства

Например, мать, отец, опекун и т.п.

Документ удостоверяющий личность родителя (законного представителя)

Например, Паспорт, 0000 000000, 01.01.2017, отдел МВД г.Москвы